A partir de la década de los 70 del siglo pasado, se constató que, a pesar de las mejoras en la salud introducidas por el estado de bienestar, éstas se distribuían de forma desigual. Partiendo de esta evidencia, surge el interés por el estudio de los determinantes sociales de la salud (DSS), definidos como las condiciones en las que las personas nacen, viven, crecen, trabajan y envejecen y que se relacionan con su estado de salud.
La distribución injusta de los determinantes sociales de la salud en las poblaciones provoca desigualdades en salud evitables, lo que definimos como inequidades en salud.
La evidencia generada en los últimos años sobre DSS e inequidades, ha potenciado propuestas como la que observamos en la Ley General de Salud Pública (2011) que introduce el principio de equidad como eje principal en las acciones y políticas en salud.
En el artículo “Ruiz Alvarez M., Aginagalde Llorente A.H. and Del Llano Senaris J.E. [Los determinantes sociales de la Salud en España (2010-2021): una revisión exploratoria de la literatura.]. Rev Esp Salud Pública. 2022 May; 96” se estudian las aportaciones realizadas en la investigación sobre el efecto de los DSS en la salud en la población española del 2010 al 2021. Se trata de una revisión sistemática exploratoria de la literatura que incluye 50 artículos.
Resultados
La mayoría de los artículos incluidos fueron estudios obtenidos a través de encuestas poblacionales de salud. Los determinantes más estudiados fueron nivel socioeconómico (NSE) y raza/etnia/origen. Los resultados en salud más estudiados fueron salud autopercibida y salud mental. La revisión realiza un resumen de los resultados por tipo de determinante:
- Lugar de residencia
La población rural presentó peor salud visual y la población rural femenina tuvo menor conocimiento sobre la infección y vacuna del Virus Papiloma Humano.
Se observó menor mortalidad por todas las causas a medida que aumentan los espacios verdes en las zonas urbanas.
La incidencia de COVID-19 en los barrios del quintil de menor renta era un 42% mayor que en aquellos del quintil con más renta.
- Raza/etnia/origen
Población gitana: usó más los servicios de salud, reportó mayor prevalencia de enfermedades crónicas, infecciones, mayor riesgo cardiovascular, baja participación en cribados de cáncer de mama y de cérvix, baja adscripción a programas de cuidados prenatales y de salud infanto-juvenil.
Los inmigrantes con peor NSE (nivel socioeconómico) mostraban peores indicadores de salud, peor salud autopercibida y más riesgo de enfermedades mentales que la población autóctona.
A mayor tiempo de residencia en España peor fue la salud mental de los migrantes.
Migrantes extracomunitarios: la carga familiar, doble jornada laboral y el tiempo de estancia en España empeora la salud autopercibida en mujeres. El capital social se asoció a mejor calidad de vida en ambos sexos.
Mujeres latinoamericanas que trabajan como cuidadoras internas: peor calidad de vida relacionada con la salud.
- Ocupación
Asociación positiva entre el empleo precario y el desempleo de larga duración y la mala salud mental. Menor riesgo de problemas de salud mental en trabajadores inmigrantes afiliados a la Seguridad Social.
- Género
Las mujeres tuvieron peor salud autopercibida y peor salud mental que los hombres, especialmente las mujeres mayores con menor nivel educativo y NSE bajo. Las mujeres tienen más del doble de probabilidad de ser diagnosticadas de ansiedad/depresión y el uso de psicofármacos es dos veces mayor que el de los hombres.
- Nivel educativo
Existe una asociación entre un nivel educativo bajo y una mala salud y está inversamente asociado a la mortalidad cardiovascular. La esperanza de vida y los años de vida con buena salud aumentan con el nivel educativo. La fragilidad y discapacidad aumentan en personas con bajo nivel educativo.
- Nivel socioeconómico
A menor NSE, mayor probabilidad de empeoramiento del estado de salud tanto a nivel mental como a nivel cardiovascular aumentando también el riesgo de mortalidad. Los resultados en salud empeoran en las personas que se encuentran en proceso de desahucio.
A menor NSE, más uso de los centros de salud, mayores tasas de hospitalización y mayor uso de fármacos. La población con pobreza energética tuvo peores resultados en salud autopercibida, depresión y ansiedad, bronquitis crónica y asma.
La población con menor renta utiliza más las consultas de Atención Primaria y menos las de especialidades hospitalarias.
- Apoyo social (capital social)
Asociación significativa entre una mala salud mental y un bajo capital social en el lugar de trabajo. Haber tenido una baja frecuencia de contactos con amigos aumentó la probabilidad de reportar problemas de salud, no siendo tan claro el efecto en los contactos familiares.
- Diversidad afectivo-sexual y de género
Colectivo LGTBI+: Como comorbilidades más frecuentes se identificaron aquellas relacionadas con el proceso de transición (49%), enfermedades infecciosas (15%) y los problemas de salud mental (40%).
Chemsex y drogas recreativas: estas prácticas se asocian a más riesgo de transmisión de VIH, Infecciones de Transmisión Sexual, adicciones y mala adherencia al tratamiento antirretroviral.
Los autores reportaron algunas limitaciones de la revisión como ausencia de estudios sobre inmigrantes con origen en la Unión Europea, ausencia de datos nacionales valorables de la población trans y LGBTQ+ y sesgo de publicación, selección y del investigador.
Conclusiones
A mayor desventaja social en cualquier DSS, se hallaron peores resultados de salud, bien sea en salud autopercibida, salud mental u otras enfermedades. Estos resultados empeoran cuando se superponen varios ejes de desigualdades.
Hacernos más conscientes sobre estos aspectos puede ayudarnos en la consulta diaria a abordar las demandas de nuestros pacientes desde una perspectiva más integral, modulando nuestra visión profesional, y optimizando el manejo del tiempo y de los recursos sanitarios de los que disponemos.
Es necesaria la investigación en DSS que reporte datos y que permita elaborar respuestas e intervenciones adecuadas a las necesidades reales de las poblaciones. La investigación futura sobre los DSS debe adoptar un enfoque interseccional que permita una mejor comprensión de los ejes sobre los que actúan las desigualdades.
Las políticas sanitarias se deben ocupar de los DSS combatiendo las causas que provocan una mala salud en las poblaciones. Esto representa un reto para los responsables de tomar decisiones, así como para los actores implicados y para los defensores de la salud pública.
Carlota Ciudad Alvarez
Marta Herranz Fernández
Grupo de inequidades CAMFIC
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